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北京开放大学护理学专业(专科)毕业实习作业

2021-11-12 12:12:26课程作业214
 
 
北京开放大学护理学专业(专科)毕业实习作业
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
学生姓名 ___________
 
班    级 ___________
 
分校名称 ___________
 
实习医院 ___________
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
实习时间:20    年     月     日起
 
                                年     月     日止
 
 
 
 
 
 
 
 
北京开放大学护理学专业(专科)毕业实习内科护理病历首页
科别        病室        住院号            入院时间      年    月    日     时
一、一般资料
姓名           性别        年龄       岁 籍贯          婚姻         职业           
文化程度         (文盲/小学/中学/大学)  资料来源            (病人/家属/其它)
人院方式          (步行/扶行/轮椅/平车)
入院诊断                                                                               
二、主观资料
(一)简要病史
1.入院原因:(主诉及简要现病史)                                                          
                                                                                 
                                                                                 
2.既往疾病史:无/有(医疗诊断、时间)、(是否治愈)                                       
                                                                                  
3.用药史:无/有(长期用药史,目前用药情况)、(药名,剂量,用法)                               
                                                                                              
4.过敏史:无/有 药物                    食物                其他               
5.家庭史:  无/有                                                                  6.月经生育史:初潮   岁每次持续   天 周期   天末次月经日期   孕产史    绝经年龄    岁
(二)生活状况及自理程度
项     目 患病前 患病后
饮食 基本膳食 普食/软饭/半流质/流质/禁食    
食欲 正常/增加/亢进/下降厌食(天/周/月)     
近期体重变化 无/增加/下降/(kg/月)    
睡眠/休息 体力 休息后容易/不容易恢复    
睡眠 正常/入睡困难/易醒/早醒/多梦/恶梦/失眠等    
辅助睡眠 无/药物/其他方法    
排泄 排便(次/天、性状) 正常/便秘/腹泻/便失禁/造瘘等    
排尿 次/天、颜色、性状、尿量(ml/24h)/尿失禁    
烟酒
嗜好
吸烟(支/天) 无/已戒(年)/偶尔/经常(年)    
饮酒/酗酒(ml/天) 无/已戒(年)/偶尔/经常(年)    
活动 自理 全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/修饰/如厕)    
活动能力 下床活动/卧床(自行翻身/不能自行翻身)    
步态 稳/不稳    
医疗/疾病限制 医嘱卧床/持续静滴/石膏/牵引/瘫痪    
其它        
三、客观资料
T     ℃  P     次/分  R    次/分  BP      kPa(       mmHg)身高     cm 体重      kg
实验室及辅助检查                                                                 
                                                                                   
主要治疗与护理措施                                                                
                                                                                    
1.神经系统                                               
意识状态:①清醒/意识模糊/嗜睡/谵妄/昏迷;②语言表达:清楚/含糊/语言困难/失语;③定向能力:准确/障碍(自我、时间、地点、人物);④其他                                。
2.皮肤粘膜
①皮肤颜色:正常/潮红/苍白/发绀/黄染;②皮肤温度:温/凉/热;③皮肤湿度:正常/干燥/潮湿/多汗;④完整性:完整/皮疹/出血点;⑤褥疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 度) (部位/范围)                 ;
⑥口腔粘膜:正常/充血/出血点/糜烂溃疡/疱疹/白斑; ⑦其他                            。                                             
3.呼吸系统
①呼吸方式:自主呼吸/机械呼吸;②节律:规则/异常;③频率       次/分;④深浅度:正常/深/浅;⑤呼吸困难:无/轻度/中度/重度;⑥咳嗽:无/有;⑦痰:无/易咳出/不易咳出;⑧痰(色       量       粘稠度         );⑨其他                                              。
4.循环系统
①心律:规则/心律不齐;②心率          次/分 ;③水肿:无/有(部位、程度)        ;
④其他                                                     。
5.消化系统
①胃肠道症状:恶心/呕吐(颜色         性质          次数       总量             )
暖气/反酸/烧灼感/腹胀/腹痛(部位/性质)                         ;③腹部:软/肌紧张/压痛/反跳痛/可触及包块(部位/性质)                          ;④腹水:无/有(腹围         cm) ⑤其他                                                      。
6.生殖系统
①月经:正常/紊乱/痛经/月经量过多/绝经 ②其他                                   。
7.认知感觉
①疼痛:无/有/部位             /性质         ②视力:正常/远/近视/失明(左/右/双侧);③听力:正常/耳鸣/重听/耳聋(左/右/双侧);④触觉:正常/障碍 (部位                 );
⑤ 嗅觉:正常/减弱/缺失;⑥思维过程:正常/注意力分散/远/近期记忆力下降/思维混乱;
⑦其他                                                         。
四、心理社会状况
1.人格类型:        独立/依赖、紧张/松弛、主动/被动 、内向/外向。
2.精神情绪状态:    情绪稳定/焦虑/紧张/恐惧/其它                       。
3.对疾病认识:      了解/不了解/部分了解/希望了解/不希望了解
4.医疗费用支付情况:公费/自费/大病统筹/医疗保险/商业保险
5.其它(描述):      就业状态/角色问题/住院顾虑/适应能力/对现实态度/宗教信仰/社交
                                                                            。
责任护士                   采集日期                 
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 

护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 记 录 单
姓名:          科室:           床号:           住院号:
日期/ 时间 护 理 记 录 签名
     
     
 
 
 
护 理 记 录 单
姓名:          科室:           床号:           住院号:
日期/ 时间 护 理 记 录 签名
     
     
 
 

姓名:          科室:           床号:           住院号:
项目 主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果 实施
日期
评价
日期
签名
入院指导                
病因诱因                
临床表现                
主要治疗                
用药指导                
术前指导                
术后指导                
饮食指导                
相关检查                
功能锻炼                
休息指导                
疾病预防                
自我调节                
褥疮预防                
母乳喂养                
出院指导                
 
 
 
 
 
 
     
 
 
姓名           科室          病室            住院号             
  1. 饮食
饮食类型:普食 / 软食 / 半流食 / 流食
             糖尿病饮食 / 低盐饮食 / 高蛋白饮食 / 高维生素饮食
             低蛋白饮食 / 少渣饮食 / 低脂饮食 / 其它
限制饮食:
  1. 药物(药名、药理作用、剂量、用法、时间、不良反应、用药注意事项)
 
 
 
3.日常活动
   无限制
   活动形式
   活动量
   限制活动
4.特殊指导
 
 
 
5.如出现下列症状,需及时就医
 
 
 
6.复诊时间                          地点                           
病人/家属签名                     
责任护士签名                      
实习指导教师签字                  
                                               
             年    月   日
 
北京开放大学护理学专业(专科)毕业实习外科护理病历首页
科别        病室        住院号          入院时间     年    月    日     时
一、一般资料
姓名           性别        年龄       岁 籍贯          婚姻         职业           
文化程度         (文盲/小学/中学/大学)  资料来源            (病人/家属/其它)
人院方式          (步行/扶行/轮椅/平车)
入院诊断                                                                               
二、主观资料
(一)简要病史
1.入院原因:(主诉及简要现病史)                                                          
                                                                                  
                                                                                  
2.既往疾病史:无/有(医疗诊断、时间)、(是否治愈)                                       
                                                                                 
3.用药史:无/有(长期用药史,目前用药情况)、(药名,剂量,用法)                               
                                                                                               
4.过敏史:无/有 药物                    食物                其他                
5.家庭史:无/有                                                                  6.月经生育史:初潮   岁每次持续   天 周期   天末次月经日期   孕产史    绝经年龄    岁
(二)生活状况及自理程度
项     目 患病前 患病后
饮食 基本膳食 普食/软饭/半流质/流质/禁食    
食欲 正常/增加/亢进/下降厌食(天/周/月)     
近期体重变化 无/增加/下降/(kg/月)    
睡眠/休息 体力 休息后容易/不容易恢复    
睡眠 正常/入睡困难/易醒/早醒/多梦/恶梦/失眠等    
辅助睡眠 无/药物/其他方法    
排泄 排便(次/天、性状) 正常/便秘/腹泻/便失禁/造瘘等    
排尿 次/天、颜色、性状、尿量(ml/24h)/尿失禁    
烟酒
嗜好
吸烟(支/天) 无/已戒(年)/偶尔/经常(年)    
饮酒/酗酒(ml/天) 无/已戒(年)/偶尔/经常(年)    
活动 自理 全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/修饰/如厕)    
活动能力 下床活动/卧床(自行翻身/不能自行翻身)    
步态 稳/不稳    
医疗/疾病限制 医嘱卧床/持续静滴/石膏/牵引/瘫痪    
其它        
 
三、客观资料
辅助检查:(以阳性结果为主)                                                    
                                                                              
实验室检查      影象学检查(X-ray/CT/MRI)      超声    ECG     其他
                                                                               
主要治疗与护理措施                                                             
                                                                              
、身体评估 
姓名:                       床号:                      住院号:
生命体征 T     ℃   P      次/分  R      次/分   BP        kPa(         mmHg)
 
 
一般状况
 
营养: 良好    中等    不良    恶病质
面容: 正常    急性病容    慢性病容   其他                         
表情: 自如    痛苦    焦虑    恐惧    淡漠    其他                
体位: 自主    被动    强迫
 
皮肤粘膜
 
色泽: 正常  异常  (黄染    苍白    发绀)
伤口: 无    有  (部位        ,敷料情况: 干燥   渗血  渗液)
 
胸部情况
 
心律: 规则 不规则;    呼吸节律: 规则 不规则;      胸部压痛:无  有
乳腺: 乳房对称: 是    否              乳头凹陷: 是    否
       乳头溢液: 是    否              乳房结节: 是    否
腹部情况 腹涨: 无 有;   腹膜刺激征:无 有;   肠鸣音:正常 活跃 减弱 消失
 
引流
 
腹腔引流: 无   有 (颜色:红色    粉红色   浆性    量        ml)
胃肠减压: 无   有 (颜色:棕色    绿色             量        ml)
T管引流: 无   有 (颜色:棕色    绿色             量        ml)
胸腔引流: 无   有 (颜色:红色    黄色     浆性    量        ml)
其他                                                            
 
牵引
 
皮肤牵引: 无     有 (部位                       末梢血运好:是    否)
骨牵引:   无     有 (部位                       末梢血运好:是    否)
其他与本病有关的异常体征  
 
 
责任护士              采集时间            
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 

护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 计 划 单
姓名:                    科室:                                床号:          住院号:
日期 时间 护理诊断 预期目标 护 理 措 施 措施依据 评价 日期 时间 签名
                   
 
 
护 理 记 录 单
姓名:          科室:           床号:           住院号:
日期/ 时间 护 理 记 录 签名
     
     
 
 
 
护 理 记 录 单
姓名:          科室:           床号:           住院号:
日期/ 时间 护 理 记 录 签名
     
     
 
 

姓名:                科室:           床号:             姓名:        
项目 主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果 实施
日期
评价
日期
签名
入院指导                
病因诱因                
临床表现                
主要治疗                
用药指导                
术前指导                
术后指导                
饮食指导                
相关检查                
功能锻炼                
休息指导                
疾病预防                
自我调节                
褥疮预防                
母乳喂养                
出院指导                
 
 
 
 
 
 
     
 
 
姓名           科室          病室            住院号             
  1. 饮食
饮食类型:普食 / 软食 / 半流食 / 流食
             糖尿病饮食 / 低盐饮食 / 高蛋白饮食 / 高维生素饮食
             低蛋白饮食 / 少渣饮食 / 低脂饮食 / 其它
限制饮食:
  1. 药物(药名、药理作用、剂量、用法、时间、不良反应、用药注意事项)
 
 
 
3.日常活动
   无限制
   活动形式
   活动量
   限制活动
4.特殊指导
 
 
 
5.如出现下列症状,需及时就医
 
 
 
6.复诊时间                          地点                           
病人/家属签名                    
责任护士签名                    
实习指导教师签字                 
                                               
             年    月   日

北京开放大学护理学专业(专科)参观见习报告1
 
见习医院(盖章):    时间:        学生姓名:         成绩:
见习病种
见习内容
 
 
 
 
主要收获和体会
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
意见和建议
 
 
 
 
要求:不少于500~800字,可另附页。
北京开放大学护理学专业(专科)参观见习报告2
 
见习医院(盖章):    时间:        学生姓名:         成绩:
见习病种
见习内容
 
 
 
 
主要收获和体会
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
意见和建议
 
 
 
 
要求:不少于500~800字,可另附页。

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